Γράφει ο Σιούρας Ν. Θανάσης,
Στο δεύτερο άρθρο της στήλης μας θα αναφερθούμε στο κυριότερο δίλημμα που ακολουθεί μία κάκωση του προσθίου χιαστού συνδέσμου ( ΠΧΣ ): «Να ακολουθήσω συντηρητική ή χειρουργική αποκατάσταση;»
Είναι το ερώτημα που απασχολεί εδώ και δεκαετίες τους αθλούμενους και την επιστημονική κοινότητα, όπως επίσης και τον χρόνο που αυτή θα γίνει μετά τον τραυματισμό, τον βέλτιστο χρόνο αποκατάστασης και επιστροφής στο άθλημα. Σε αυτό το άρθρο θα επικεντρωθούμε στο πρώτο ερώτημα ''εξερευνώντας'' τις διαθέσιμες επιλογές των ατόμων που έχουν κάκωση του ΠΧΣ , αναφέροντας και αναλύοντας τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα κάθε προσέγγισης , τους παράγοντες που επηρεάζουν αυτήν την απόφαση καθώς και τα διαθέσιμα ερευνητικά δεδομένα των τελευταίων ερευνών πάνω στο συγκεκριμένο θέμα.
Αρχικά τι ορίζουμε ως συντηρητική αποκατάσταση;
Είναι η αποκατάσταση που περιλαμβάνει διάφορα φυσικά μέσα και τεχνικές καθώς και εξειδικευμένο ασκησιολόγιο, χωρίς χειρουργική παρέμβαση στον τραυματισμό. Εκτελείται μόνο από εξειδικευμένους αθλητικούς φυσικοθεραπευτές και στοχεύει στον περιορισμό της φλεγμονής, την ανάκτηση του εύρους κίνησης, την επαναφορά της λειτουργικότητας και την επιστροφή στο άθλημα ή την καθημερινή δραστηριότητα.
Συντηρητική ή Χειρουργική αποκατάσταση;
Η «αντίληψη» των τελευταίων ετών προσφέρει σαν μοναδική λύση την χειρουργική. Ωστόσο, ένας αυξανόμενος αριθμός επιστημονικών ερευνών έχουν προσφέρει μια διαφορετική διάσταση στον τρόπο διαχείρισης της κάκωσης, με την συντηρητική αποκατάσταση να αναλαμβάνει τελευταία πιο ενεργό ρόλο.
Υπάρχουν πολλοί παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση για χειρουργείο. Οι κυριότεροι από αυτούς είναι η κατάσταση του γόνατος (δομική ή λειτουργική αστάθεια), συνυπάρχουσες κακώσεις, η ηλικία του ασθενή, το επίπεδο της φυσικής του δραστηριότητας, το είδος του αθλήματος, οι προσδοκίες και το επάγγελμά του.
Δεν έχουν καθιερωθεί ακόμη τεκμηριωμένες κλινικές οδηγίες και ερευνητικά δεδομένα που αφορούν στρατηγικές για την βέλτιστή αντιμετώπιση των ρήξεων του ΠΧΣ, είτε χειρουργικά είτε συντηρητικά. Ωστόσο, υπάρχει λανθασμένα η αντίληψη από πολλούς επαγγελματίες υγείας ότι για να επιστρέψει ο ασθενής γρήγορα, τόσο στην καθημερινότητα όσο και στις αθλητικές δραστηριότητες, απαιτείται χειρουργική επέμβαση.
Η διατύπωση και ο τρόπος που παρουσιάζονται τα δεδομένα στον ασθενή παίζουν σημαντικό ρόλο στο αίσθημα που του δημιουργείται σχετικά με την αναγκαιότητα ενός χειρουργείου. Παρόλη αυτή την θεώρηση, μόνο το 50% των αθλητών μη- υψηλού επιπέδου επιστρέφει σε ανταγωνιστικό επίπεδο μετά το χειρουργείο (Ardern, Taylor, Feller, & Webster, 2014).
Παρά τις κοινές λανθασμένες αντιλήψεις για το αντίθετο, πολλές έρευνες έχουν βρει παρόμοια μακροχρόνια αποτελέσματα, τόσο μετά από χειρουργική, όσο και με συντηρητική αντιμετώπιση (Frobell et al., 2013; Meuffels et al., 2009; van Yperen, Reijman, van Es, Bierma-Zeinstra, & Meuffels, 2018)
Κλινικές έρευνες έχουν δείξει ότι είναι δυνατό για ένα άτομο που έχει ρήξη ΠΧΣ να επιστρέψει στον αθλητισμό ακολουθώντας μόνο συντηρητική αποκατάσταση, ακόμα και σε αθλήματα που περιλαμβάνουν απότομες αλλαγές κατεύθυνσης (π.χ. ποδόσφαιρο, μπάσκετ, κτλ.) (Frobell et al., 2013; Hege Grindem, Eitzen, Moksnes, Snyder-Mackler, & Risberg, 2012; Smith, Postle, Penny, McNamara, & Mann, 2014).
Κλινικές έρευνες αναφέρουν παρόμοια ευρήματα όσον αφορά τα συμπτώματα, τον πόνο (Frobell et al., 2013) τη λειτουργία του γόνατος, τα επίπεδα αθλητικής δραστηριότητας, την ποιότητα ζωής (Chalmers et al., 2014; S. R. Filbay, Culvenor, Ackerman, Russell, & Crossley, 2015; Muaidi, Nicholson, Refshauge, Herbert, & Maher, 2007; Smith et al., 2014) και ταυτόχρονα καμία διαφορά οστεοαρθρικών αλλαγών στο γόνατο μεταξύ των ασθενών που έκαναν χειρουργείο ανακατασκευής και αυτών που ακολούθησαν συντηρητική αποκατάσταση μετά τον τραυματισμό του ΠΧΣ. (Frobell et al., 2013; Harris et al., 2017; Smith et al., 2014)
Χειρουργική παρέμβαση
Οι σύγχρονες απόψεις υποστηρίζουν την ευρέως αποδεκτή αντίληψη ότι «δεν χρειάζονται ανακατασκευή όλες οι ρήξεις ΠΧΣ», αλλά θα πρέπει η χειρουργική επέμβαση να προσφέρεται σε μια συγκεκριμένη ομάδα ασθενών που εμφανίζουν κάποια συγκεκριμένα χαρακτηριστικά/ παράγοντες:
Η ηλικία είναι ένας βασικός παράγοντας πρόγνωσης, καθώς η νεότητα ( <25 ετών) έχει μεγαλύτερες πιθανότητες επανατραυματισμού, παρά η επιλογή της θεραπευτικής προσέγγισης (H. Grindem, Eitzen, Engebretsen, Snyder-Mackler, & Risberg, 2014). Επίσης, οι νεότεροι ελίτ άνδρες αθλητές, είναι πιο πιθανό να επιστρέψουν στον αθλητισμό (Ardern et al., 2014) αλλά έχουν επίσης υψηλότερα ποσοστά δευτερογενών ρήξεων ΠΧΣ από ότι μεγαλύτεροι αθλητές (Wiggins et al., 2016). Ωστόσο σε μη- επαγγελματικό επίπεδο (ποδόσφαιρο & μπάσκετ), άτομα που είχαν ηλικία >25 ετών, εμφάνισαν άμεσα βελτιωμένη λειτουργία στο γόνατο μετά από τη ρήξη του ΠΧΣ, είχαν περισσότερες πιθανότητες να έχουν επιτυχημένα μακροχρόνια αποτελέσματα (για πάνω από 2 χρόνια) μόνο με συντηρητική αποκατάσταση, ειδικά οι γυναίκες σε σύγκριση με τους άνδρες (H. Grindem, Wellsandt, Failla, Snyder-Mackler, & Risberg, 2018).
Το είδος της κάκωσης κατέχει κομβικό ρόλο, καθώς σε σύγκριση με εκείνους που έχουν ταυτόχρονη κάκωση του μηνίσκου ή/ και του χόνδρου, οι ασθενείς με μεμονωμένες ρήξεις του ΠΧΣ είναι πιο πιθανό να είναι αθλητικά ενεργοί (physical active), να έχουν καλύτερη λειτουργία στο γόνατο και λιγότερο πόνο 2- 6 χρόνια μετά το χειρουργείο (S. R. Filbay et al., 2017; Hamrin Senorski et al., 2018) (Jones & Spindler, 2017).
Οι ασθενείς που είναι καλύτερα προετοιμασμένοι, τόσο ψυχολογικά όσο και σωματικά, πριν το χειρουργείο έχουν επίσης καλύτερα αποτελέσματα μετά το χειρουργείο (Stephanie R. Filbay & Grindem, 2019). Οι προεγχειρητικοί παράγοντες που σχετίζονται με καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα περιλαμβάνουν την αισιοδοξία, την αυτό- αποτελεσματικότητα, τη μεγαλύτερη μυϊκή δύναμη τετρακεφάλων και το παθητικό εύρος κίνησης έκτασης γονάτου (de Valk et al., 2013; Swirtun & Renström, 2008; Thomeé et al., 2008).
Τα παραπάνω ευρήματα υπογραμμίζουν τη σημασία της προεγχειρητικής αποκατάστασης, η οποία έχει συσχετιστεί με καλύτερη μετεγχειρητική λειτουργία του γόνατος και του επιπέδου δραστηριότητας που εμφάνισαν σε σύγκριση με τη μη ή περιορισμένη αποκατάσταση πριν από το χειρουργείο (Failla et al., 2016; H. Grindem et al., 2015; Shaarani et al., 2013)
Συντηρητική αποκατάσταση
Τα άτομα που δεν έχουν ακολουθήσει χειρουργική αποκατάσταση μπορούν να αντισταθμίσουν την έλλειψη της σταθερότητας του γόνατος έμμεσα, βελτιώνοντας την λειτουργική αστάθεια με την συντηρητική αποκατάσταση (Φυσικοθεραπεία μέσω ασκήσεων ενδυνάμωσης, νευρομυϊκής προσαρμογής, αλμάτων, ευκινησίας, πλειομετρικών ασκήσεων) (Delincé & Ghafil, 2012).
Υπάρχει συμφωνία ωστόσο ότι οι ασθενείς που έχουν που δεν αντιδρούν καλά σε ένα πρόγραμμα συντηρητικής θεραπεία το πρώτο 2μηνο- 3μηνο ή εμφανίζουν λειτουργική αστάθεια κατά την αποκατάσταση είναι πιθανό να επωφεληθούν από την χειρουργική επέμβαση (van Melick et al., 2016). Το σκεπτικό πίσω από αυτό είναι ότι τα επεισόδια συχνής αστάθειας μπορούν να αποφευχθούν με τον τρόπο αυτό, μειώνοντας έτσι την πιθανή ζημιά στους μηνίσκους και τους χόνδρους.
Επιλέγοντας την καλύτερη προσέγγιση
Η συζήτηση των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων των επιλογών διαχείρισης θα επιτρέψει στον ασθενή να λάβει μια απόφαση που να βασίζεται στα τελευταία ερευνητικά δεδομένα (Best evidence recommendations) που είναι διαθέσιμα χωρίς να προκαλεί προκατάληψη προς κάποια συγκεκριμένη στρατηγική θεραπείας. Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης ή μη θα πρέπει να εξατομικεύεται μετά από προσεκτική και ανοιχτή συζήτηση μεταξύ ασθενούς και χειρουργού (Renström, 2013).
Peakphysio Sports Rehabilitation Center
Σιούρας Αθανάσιος
Αθλητικός φυσικοθεραπευτής
MSc Sports and Exercise Medicine, Queen Mary University of London
Καθηγητής Bsc Physiotherapy, Mediterranean College
Βιβλιογραφία
Ardern, C. L., Taylor, N. F., Feller, J. A., & Webster, K. E. (2014). Fifty-five per cent return to competitive sport following anterior cruciate ligament reconstruction surgery: an updated systematic review and meta-analysis including aspects of physical functioning and contextual factors. Br J Sports Med, 48(21), 1543-1552. doi:10.1136/bjsports-2013-093398
Chalmers, P. N., Mall, N. A., Moric, M., Sherman, S. L., Paletta, G. P., Cole, B. J., & Bach, B. R., Jr. (2014). Does ACL reconstruction alter natural history?: A systematic literature review of long-term outcomes. J Bone Joint Surg Am, 96(4), 292-300. doi:10.2106/jbjs.L.01713
de Valk, E. J., Moen, M. H., Winters, M., Bakker, E. W., Tamminga, R., & van der Hoeven, H. (2013). Preoperative patient and injury factors of successful rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction with single-bundle techniques. Arthroscopy, 29(11), 1879-1895. doi:10.1016/j.arthro.2013.07.273
Delincé, P., & Ghafil, D. (2012). Anterior cruciate ligament tears: conservative or surgical treatment? A critical review of the literature. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 20(1), 48-61. doi:10.1007/s00167-011-1614-x
Failla, M. J., Logerstedt, D. S., Grindem, H., Axe, M. J., Risberg, M. A., Engebretsen, L., . . . Snyder-Mackler, L. (2016). Does Extended Preoperative Rehabilitation Influence Outcomes 2 Years After ACL Reconstruction? A Comparative Effectiveness Study Between the MOON and Delaware-Oslo ACL Cohorts. Am J Sports Med, 44(10), 2608-2614. doi:10.1177/0363546516652594
Filbay, S. R., Culvenor, A. G., Ackerman, I. N., Russell, T. G., & Crossley, K. M. (2015). Quality of life in anterior cruciate ligament-deficient individuals: a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med, 49(16), 1033-1041. doi:10.1136/bjsports-2015-094864
Filbay, S. R., & Grindem, H. (2019). Evidence-based recommendations for the management of anterior cruciate ligament (ACL) rupture. Best Practice & Research Clinical Rheumatology, 33(1), 33-47. doi:https://doi.org/10.1016/j.berh.2019.01.018
Filbay, S. R., Roos, E. M., Frobell, R. B., Roemer, F., Ranstam, J., & Lohmander, L. S. (2017). Delaying ACL reconstruction and treating with exercise therapy alone may alter prognostic factors for 5-year outcome: an exploratory analysis of the KANON trial. Br J Sports Med, 51(22), 1622-1629. doi:10.1136/bjsports-2016-097124
Frobell, R. B., Roos, H. P., Roos, E. M., Roemer, F. W., Ranstam, J., & Lohmander, L. S. (2013). Treatment for acute anterior cruciate ligament tear: five year outcome of randomised trial. Bmj, 346, f232. doi:10.1136/bmj.f232
Grindem, H., Eitzen, I., Engebretsen, L., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2014). Nonsurgical or Surgical Treatment of ACL Injuries: Knee Function, Sports Participation, and Knee Reinjury: The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. J Bone Joint Surg Am, 96(15), 1233-1241. doi:10.2106/jbjs.M.01054
Grindem, H., Eitzen, I., Moksnes, H., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2012). A pair-matched comparison of return to pivoting sports at 1 year in anterior cruciate ligament-injured patients after a nonoperative versus an operative treatment course. The American journal of sports medicine, 40(11), 2509-2516. doi:10.1177/0363546512458424
Grindem, H., Granan, L. P., Risberg, M. A., Engebretsen, L., Snyder-Mackler, L., & Eitzen, I. (2015). How does a combined preoperative and postoperative rehabilitation programme influence the outcome of ACL reconstruction 2 years after surgery? A comparison between patients in the Delaware-Oslo ACL Cohort and the Norwegian National Knee Ligament Registry. Br J Sports Med, 49(6), 385-389. doi:10.1136/bjsports-2014-093891
Grindem, H., Wellsandt, E., Failla, M., Snyder-Mackler, L., & Risberg, M. A. (2018). Anterior Cruciate Ligament Injury-Who Succeeds Without Reconstructive Surgery? The Delaware-Oslo ACL Cohort Study. Orthop J Sports Med, 6(5), 2325967118774255. doi:10.1177/2325967118774255
Hamrin Senorski, E., Alentorn-Geli, E., Musahl, V., Fu, F., Krupic, F., Desai, N., . . . Samuelsson, K. (2018). Increased odds of patient-reported success at 2 years after anterior cruciate ligament reconstruction in patients without cartilage lesions: a cohort study from the Swedish National Knee Ligament Register. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 26(4), 1086-1095. doi:10.1007/s00167-017-4592-9
Harris, K. P., Driban, J. B., Sitler, M. R., Cattano, N. M., Balasubramanian, E., & Hootman, J. M. (2017). Tibiofemoral Osteoarthritis After Surgical or Nonsurgical Treatment of Anterior Cruciate Ligament Rupture: A Systematic Review. J Athl Train, 52(6), 507-517. doi:10.4085/1062-6050-49.3.89
Jones, M. H., & Spindler, K. P. (2017). Risk factors for radiographic joint space narrowing and patient reported outcomes of post-traumatic osteoarthritis after ACL reconstruction: Data from the MOON cohort. J Orthop Res, 35(7), 1366-1374. doi:10.1002/jor.23557
Meuffels, D. E., Favejee, M. M., Vissers, M. M., Heijboer, M. P., Reijman, M., & Verhaar, J. A. N. (2009). Ten year follow-up study comparing conservative versus operative treatment of anterior cruciate ligament ruptures. A matched-pair analysis of high level athletes. British Journal of Sports Medicine, 43(5), 347. doi:10.1136/bjsm.2008.049403
Muaidi, Q. I., Nicholson, L. L., Refshauge, K. M., Herbert, R. D., & Maher, C. G. (2007). Prognosis of conservatively managed anterior cruciate ligament injury: a systematic review. Sports Med, 37(8), 703-716. doi:10.2165/00007256-200737080-00004
Renström, P. A. (2013). Eight clinical conundrums relating to anterior cruciate ligament (ACL) injury in sport: recent evidence and a personal reflection. Br J Sports Med, 47(6), 367-372. doi:10.1136/bjsports-2012-091623
Shaarani, S. R., O'Hare, C., Quinn, A., Moyna, N., Moran, R., & O'Byrne, J. M. (2013). Effect of prehabilitation on the outcome of anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med, 41(9), 2117-2127. doi:10.1177/0363546513493594
Smith, T. O., Postle, K., Penny, F., McNamara, I., & Mann, C. J. (2014). Is reconstruction the best management strategy for anterior cruciate ligament rupture? A systematic review and meta-analysis comparing anterior cruciate ligament reconstruction versus non-operative treatment. Knee, 21(2), 462-470. doi:10.1016/j.knee.2013.10.009
Swirtun, L. R., & Renström, P. (2008). Factors affecting outcome after anterior cruciate ligament injury: a prospective study with a six-year follow-up. Scand J Med Sci Sports, 18(3), 318-324. doi:10.1111/j.1600-0838.2007.00696.x
Thomeé, P., Währborg, P., Börjesson, M., Thomeé, R., Eriksson, B. I., & Karlsson, J. (2008). Self-efficacy of knee function as a pre-operative predictor of outcome 1 year after anterior cruciate ligament reconstruction. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 16(2), 118-127. doi:10.1007/s00167-007-0433-6
van Melick, N., van Cingel, R. E., Brooijmans, F., Neeter, C., van Tienen, T., Hullegie, W., & Nijhuis-van der Sanden, M. W. (2016). Evidence-based clinical practice update: practice guidelines for anterior cruciate ligament rehabilitation based on a systematic review and multidisciplinary consensus. Br J Sports Med, 50(24), 1506-1515. doi:10.1136/bjsports-2015-095898
van Yperen, D. T., Reijman, M., van Es, E. M., Bierma-Zeinstra, S. M. A., & Meuffels, D. E. (2018). Twenty-Year Follow-up Study Comparing Operative Versus Nonoperative Treatment of Anterior Cruciate Ligament Ruptures in High-Level Athletes. Am J Sports Med, 46(5), 1129-1136. doi:10.1177/0363546517751683
Wiggins, A. J., Grandhi, R. K., Schneider, D. K., Stanfield, D., Webster, K. E., & Myer, G. D. (2016). Risk of Secondary Injury in Younger Athletes After Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Sports Med, 44(7), 1861-1876. doi:10.1177/0363546515621554