Επαγγελματίας αθλητής ή όχι, το διάστρεμμα είναι μια κάκωση που μπορεί να συμβεί στον οποιονδήποτε, ανεξαρτήτου επιπέδου δραστηριότητας, φυσικής κατάστασης και ηλικίας. Μπορεί να συμβεί είτε κατά την διάρκεια αγώνα ή προπόνησης, είτε από ατύχημα ή πτώση. Ωστόσο, η αντιμετώπιση παραμένει η ίδια στις περισσότερες περιπτώσεις.

Παρακάτω θα απαντήσουμε σε ερωτήματα που αφορούν στα συμπτώματα, την διάγνωση, την άμεση αλλά και μακροχρόνια αντιμετώπιση τους.

Τι είναι το διάστρεμμα;

Με τον όρο διάστρεμμα ποδοκνημικής αναφερόμαστε στη μερική ή πλήρη ρήξη των συνδέσμων της άρθρωσης.

Το 80-90% των τραυματισμών αφορούν τον έξω πλάγιο ^{σύνδεσμο (1)} ο οποίος αποτελείται από τον πρόσθιο ασταραγαλοπερονιαίο (ATFL), τον πτερνοπερονιαίο (CFL) και τον οπίσθιο ασταραγαλοπερονιαίο (PTFL) σύνδεσμο.

Ο μηχανισμός του τραυματισμού συμβαίνει όταν το πέλμα γυρίσει, στρίψει ή περιστραφεί σε βαθμό πέραν των φυσιολογικών ορίων της κίνησης (βλ. εικόνα 1), κατά την διάρκεια αλτικών δραστηριοτήτων ή δραστηριοτήτων με γρήγορες αλλαγές κατεύθυνσης. Είναι η πιο κοινή αιτία πόνου σε δρομικά και αλτικά αθλήματα, με πολλούς να οδηγούνται σε χρόνια αστάθεια της άρθρωσης.

Εικόνα 1. Μηχανισμός τραυματισμού

Τι συμπτώματα εμφανίζω μετά από ένα διάστρεμμα;

Μετά από ένα διάστρεμμα ο ασθενής μπορεί να παρουσιάσει:

1. Δυσκολία στη βάδιση, η οποία διαρκεί από 2 έως 3 ημέρες και μπορεί να συνεχιστεί μέχρι και για μία 1 εβδομάδα ανάλογα με τον βαθμό της κάκωσης
2. Οίδημα (πρήξιμο) στην εξωτερική πλευρά της ποδοκνημικής
3. Πόνο κυρίως στην πελματιαία κάμψη με ανάσπαση έσω χείλους (βλ. εικόνα 1)
4. Δυσκαμψία στην άρθρωση
5. Ατροφία των μυών της γαστροκνημίας (γάμπας) και των περονιαίων μυών

Τα συμπτώματα όπως ο πόνος και το οίδημα, δεν αντιπροσωπεύουν την βαρύτητας της κάκωσης στους συνδέσμους ή στην άρθρωση.

Πως γίνεται η διάγνωση του διαστρέμματος;

Η διάγνωση γίνεται με το συνδυασμό του ιστορικού, των κλινικών τεστ και σε κάποιες περιπτώσεις με την βοήθεια ακτινογραφίας και μαγνητικής απεικόνισης (MRI). Χαρακτηριστικό της διάγνωσης είναι ο μηχανισμός του τραυματισμού (βλ. εικόνα 1).

Ο απεικονιστικός έλεγχος δεν είναι απαραίτητος σε κάθε περίπτωση διαστρέμματος. Γίνεται ΜΟΝΟ στις περιπτώσεις που ο ασθενής πληροί τα παρακάτω κριτήρια (Ottawa Ankle Rules) (2):

1. Πόνο που εμφανίζεται εντοπισμένα στην εξωτερική πλευρά της ποδοκνημικής  ΚΑΙ

2. Αδυναμία βάδισης (φόρτισης) του ποδιού στα 4 πρώτα βήματα στο αρχικό στάδιο 

Μπορεί να συνυπάρχουν και άλλες κακώσεις παράλληλα με το διάστρεμμα;

Το οστικό οίδημα (βλ. εικόνα 2), είναι μια παθολογία που μπορεί να συνυπάρχει σε αρκετές περιπτώσεις με το διάστρεμμα ^(3), όταν κατά τον τραυματισμό ασκούνται μεγάλες δυνάμεις στην περιοχή. Σε μία τέτοια περίπτωση τα δύο οστά της ποδοκνημικής "συγκρούονται" μεταξύ τους με αποτέλεσμα να δημιουργηθεί σε αυτά αιμάτωμα. Σε αυτήν την περίπτωση, η άρθρωση δεν μπορεί να ανταπεξέλθει σε υψηλά φορτία και χρειάζεται παρατεταμένο χρόνο ίασης, που μπορεί να συνοδεύεται από ένα διάστημα αποφόρτισης και πιθανόν ακινητοποίησης.

Αποτελεί μια σοβαρή παθολογία που χρήζει διαφορετικής προσέγγισης στην αποκατάσταση, συγκριτικά με το απλό διάστρεμμα. Ένδειξη αυτής της παθολογίας μπορεί να αποτελεί η αδυναμία βάδισης, συνδυαστικά με έντονο πόνο κατά τη φόρτιση, διάρκειας άνω των 1-3 εβδομάδων. Προκειμένου να γίνει σωστή διάγνωση είναι απαραίτητη η λήψη μαγνητικής τομογραφίας (MRI), καθώς η ακτινογραφία δεν επαρκεί για την λεπτομερή απεικόνιση των ιστών και της άρθρωσης.

Εικόνα 2. Οστικό οίδημα ποδοκνημικής (αστράγαλος), MRI

Τι πρέπει να κάνω σε περίπτωση διαστρέμματος;

Σημαντικό ρόλο παίζει η αρχική αντιμετώπιση μετά από το διάστρεμμα ή οποία πρέπει να είναι άμεση. Οι βασικές αρχές που πρέπει να ακολουθήσουμε περιγράφονται από το πρωτόκολλο P.E.A.C.E & L.O.V.E ⁽⁴⁾ και στο οξύ στάδιο (24- 72 ώρες) αποτελείται από:

1. Προστασία περαιτέρω τραυματισμού, σε ορισμένες περιπτώσεις χρήση Aircast brace ποδοκνημικής (βλ. εικόνα 4)
2. Χρήση πατερίτσας για 1-3 μέρες, σε ορισμένες περιπτώσεις
3. Ανύψωση του άκρου σε επίπεδο πάνω από το ύψος της καρδιάς (βλ. εικόνα 3)
4. Αποφυγή αντιφλεγμονωδών φαρμάκων
5. Συμπίεση με ελαστικό επίδεσμο
6. Αποφυγή παθητικής θεραπείας (laser υπέρηχο, Tecar)

Ενώ στο υποξύ στάδιο (μετά την 3η μέρα) αποτελείται από:

7. Σταδιακή φόρτιση
8. Αποφυγή δραστηριοτήτων που προκαλούν πόνο
9. Έναρξη αερόβιας ήπιας άσκησης (ποδήλατο- κολύμπι)
10. Έναρξη ασκήσεων εύρους κίνησης, ενδυνάμωσης και ισορροπίας σταδιακά από την πρώτη εβδομάδα

Εικόνα 4. Ανύψωση του άκρου

Πρέπει να ακινητοποιήσω το πόδι μου ή να βάλω γύψο/ νάρθηκα;

Στις περισσότερες περιπτώσεις ενός απλού διαστρέμματος δεν απαιτείται τέτοια αντιμετώπιση. Απαραίτητη είναι η άμεση κινητοποίηση της ποδοκνημικής καθώς η πλήρης ακινητοποίησή, που πολλές φορές λανθασμένα συνιστάται, μπορεί να έχει αρνητικές συνέπειες στην αποκατάσταση, όπως χρόνιο πόνο, παρατεταμένο οίδημα και χρόνια δυσλειτουργία της άρθρωσης ^{(5, 6)}.

Σε αρκετές περιπτώσεις, ειδικά σε διαστρέμματα 2ου και 3ου βαθμού, χρησιμοποιείται ένα Aircast ankle brace (βλ. εικόνα 4) το οποίο επιτρέπει μόνο την κίνηση του ποδιού προς τα πάνω και κάτω (κάμψη και έκταση του πέλματος) περιορίζοντας την κίνηση που αναπαράγει τον πόνο (ανάσπαση έσω χείλους του άκρο ποδός) η οποία είναι και η κίνηση κατά την οποία έγινε η κάκωση.

Ωστόσο, η σημαντική διαφορά με τον νάρθηκα ή τον γύψο είναι ότι δεν ακινητοποιεί το πόδι αλλά προστατεύει στοχευμένα την κίνηση που προκαλεί πόνο, ενώ ταυτόχρονα επιτρέπει την κίνηση της ποδοκνημικής άρθρωσης και τη φυσιολογική βάδιση, σημεία κομβικά στην αρχική αντιμετώπιση.

Κλινικές μελέτες έχουν δείξει πως ένα Aircast brace ποδοκνημικής, συγκριτικά με έναν απλό ελαστικό επίδεσμο, βελτιώνει την λειτουργικότητα της άρθρωσης και αποτρέπει επικείμενο τραυματισμό κατά την διάρκεια αθλητικών δραστηριοτήτων (^{7, 8)}.

Εικόνα 4. Aircast Brace ποδοκνημικής

Η αντιμετώπιση και η προσέγγισή μας στο Peakphysio

Στο Peakphysio ακολουθούμε μια σειρά από συγκεκριμένα βήματα με στόχο την ολοκληρωμένη αποκατάσταση και την επιστροφή στις αθλητικές ή καθημερινές σας δραστηριότητες.

Η λήψη ενός πλήρους ιατρικού ιστορικού και η κλινική αξιολόγηση αποτελούν τη βάση του θεραπευτικού μας προγράμματος. Στη συνέχεια διαμορφώνουμε το κατάλληλο ασκησιολόγιο, προσαρμοσμένο στη σοβαρότητα του διαστρέμματος και τις συνυπάρχουσες παθολογίες.

Τα διαστρέμματα που ΔΕΝ έχουν αντιμετωπιστεί σωστά έχουν:

•  70% πιθανότητα να εμφανίσουν χρόνια συμπτώματα όπως πόνο και οίδημα (9, 10), που μπορεί να επιμένουν για πάνω από 2 χρόνια
•  40% πιθανότητα χρόνιας αστάθεια της ποδοκνημικής (11)
•  Συνεχόμενους επανατραυματισμούς (11).

Τα δεδομένα αυτά ενισχύουν τον ρόλο της άμεσης αντιμετώπισης ενός διαστρέμματος, συνδυαστικά με την πρώιμη έναρξη της φυσικοθεραπευτικής αποκατάστασης.

Στόχος της ομάδας μας είναι η άμεση κινητοποίηση του άκρου και η σταδιακή φόρτιση από την 1η εβδομάδα (6), παρέχοντας παράλληλα ασφάλεια και προστασία στην περιοχή από περαιτέρω τραυματισμό.

Ξεκινώντας με ασκήσεις που στοχεύουν στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων του διαστρέμματος και ακολουθώντας μία ενεργητική αποκατάσταση, βελτιώνεται η κίνηση, η δύναμη του γαστροκνήμιου και των περονιαίων μυών, η ισορροπία και η λειτουργικότητα. Έτσι παρέχεται ο απαιτούμενος χρόνος αποφόρτισης των συνδέσμων, χωρίς να παραλείπεται η άσκηση, που είναι απαραίτητη κατά τη διάρκεια της αποκατάστασης. Τόσο η ένταση όσο και η δυσκολία της άσκησης ξεκινούν σταδιακά και διαμορφώνονται ανάλογα την κατάσταση και τις απαιτήσεις της κάθε περίπτωσης.

Το τελευταίο στάδιο της αποκατάστασης παρότι είναι εξίσου σημαντικό με το αρχικό, συνήθως αμελείται και δεν του δίνεται η απαιτούμενη βαρύτητα. Η αποκατάσταση δεν ολοκληρώνεται όταν σταματήσει ο πόνος, αλλά όταν ο ασθενής επιστρέψει στις προηγούμενες δραστηριότητές του, έχοντας περάσει από ειδικά κλινικά τεστ (καθόλη την διάρκεια της αποκατάστασης) και έχοντας επανακτήσει την αντοχή, τη δύναμη, την ταχυδύναμη, την ισορροπία, την ευκινησία και την λειτουργικότητα της ποδοκνημικής.

Επιπλέον, δίνεται ένα πρόγραμμα πρόληψης σε όλους τους ασθενείς, που πρέπει να τηρείται σε εβδομαδιαία βάση για τη μείωση της πιθανότητας επανατραυματισμού.

Συνοψίζοντας, στόχος ενός ολοκληρωμένου προγράμματος φυσικοθεραπείας δεν αποτελεί μόνο η βραχυπρόθεσμη αντιμετώπιση, αλλά και η μακροπρόθεσμη αποκατάσταση, που επιτυγχάνεται με συνέπεια και πειθαρχία, χτίζοντας μια αμοιβαία συνεργασία και εμπιστοσύνη μεταξύ φυσικοθεραπευτή και ασθενούς.

Οι παραπάνω πληροφορίες παρέχουν μία γενική ενημέρωση σχετικά με την διάγνωση και αντιμετώπιση του διαστρέμματος. Σε καμία περίπτωση το άρθρο δεν αποτελεί προτεινόμενη αντιμετώπιση και θεραπεία. Πριν προβείτε σε οποιαδήποτε παρέμβαση συμβουλευτείτε το φυσικοθεραπευτή σας.

Αρθρογραφία

1. Bennett WF. Lateral ankle sprains. Part I: Anatomy, biomechanics, diagnosis, and natural history. Orthopaedic review. 1994;23(5):381-7.

2. Pires R, Pereira A, Abreu-E-Silva G, Labronici P, Figueiredo L, Godoy-Santos A, et al. Ottawa ankle rules and subjective surgeon perception to evaluate radiograph necessity following foot and ankle sprain. Ann Med Health Sci Res. 2014;4(3):432-5.

3. O'Loughlin PF, Heyworth BE, Kennedy JG. Current concepts in the diagnosis and treatment of osteochondral lesions of the ankle. Am J Sports Med. 2010;38(2):392-404.

4. Dubois B, Esculier JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. Br J Sports Med. 2020;54(2):72-3.

5. Eiff MP, Smith AT, Smith GE. Early mobilization versus immobilization in the treatment of lateral ankle sprains. Am J Sports Med. 1994;22(1):83-8.

6. Bleakley CM, O’Connor SR, Tully MA, Rocke LG, MacAuley DC, Bradbury I, et al. Effect of accelerated rehabilitation on function after ankle sprain: randomised controlled trial. BMJ (Clinical research ed). 2010;340:c1964.

7. Boyce SH, Quigley MA, Campbell S. Management of ankle sprains: a randomised controlled trial of the treatment of inversion injuries using an elastic support bandage or an Aircast ankle brace. Br J Sports Med. 2005;39(2):91-6.

8. Kemler E, van de Port I, Backx F, van Dijk CN. A systematic review on the treatment of acute ankle sprain: brace versus other functional treatment types. Sports Med. 2011;41(3):185-97.

9. Anandacoomarasamy A, Barnsley L. Long term outcomes of inversion ankle injuries. Br J Sports Med. 2005;39(3):e14; discussion e.

10. Konradsen L, Bech L, Ehrenbjerg M, Nickelsen T. Seven years follow-up after ankle inversion trauma. Scandinavian journal of medicine & science in sports. 2002;12(3):129-35.

11. Verhagen EA, van Mechelen W, de Vente W. The effect of preventive measures on the incidence of ankle sprains. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 2000;10(4):291-6.